社区矫正风险评估初次测评表

姓名 矫正类别 案由 测评结果 项目 1、犯罪是的年龄 子项目 1、初次违法犯罪18周岁以上(含18周岁) 2、初次违法犯罪不满18周岁 0、大专以上 2、高中初中及同等程度 3、小学、半文盲、文盲 0、能自食其力 3、不能自食其力或不愿自食其力 分值 性别 身体状况 原判刑期 矫正起止日期 年龄 文化程度 2、受教育程度 基3、就业态度和状况 本因素 4、婚姻家庭状况 0、已婚或25周岁以下未婚（家庭稳定） 2、丧偶、离异、大龄未婚（25周岁以上）或25周岁以下未婚（生活在单亲家庭） 0、依靠自己的工作收入 1、低保或依靠家庭 3、无 0、有 3、无 0、能够自我控制 3、自控能力较差或有事不能自控 1、基本健康 2、存在心理问题 3、患有心理疾病 5、生活来源 6、固定住所 7、自控能力 个8、心理健康状况 性及9、有精神病史或精0、无 1、有 心神病遗传史 理10、认罪服法态度 0、认罪服法 1、不认罪 因对现实社会的心0、能够正确看待社会现实 素 11、态 2、对社会不满甚至仇视 12、法律知识或法制观念 13、交友情况 社14、个人成长经历 会家庭成员犯罪记因15、录 素 16、家属配合矫正工作 1、法律知识欠缺、法制观念淡薄 2、无法律知识和法制观念（法盲） 0、无不良交友情况 3、有不良交友情况 0、平稳 2、有挫折 0、无 1、有 0、理解支持 2、不配合或有抵触情绪以及无家庭支持系统 17、违法犯罪案由 18、过去受刑事处罚记录 综合19、过去受行政处罚记录 因20主观恶性程度 素 21、社区矫正类别 1、其他 3、盗窃、抢劫、涉毒、寻衅滋事 0、无 2、有 0、无 1、有（1-2次处罚记录） 3、有（3次及3次以上） 1、过失犯罪 2、故意犯罪 1、管制、监外执行 2、缓刑、剥权、假释 22、犯罪中是否使用暴力或0、无 2、有 是否惯骗（2次以上含2次） 测评分值 风险等级 备注 说 明 1、测评分值为测评对象所有单项实际测评分值的总和； 2、总分值为所有单项最高分值的总和，22个小项的总分值为50； 3、计算测评分值/总分值的百分比，划定风险等级：稳定≤45%；重点关注45-55%； 高危控制≥55%； 4、如果测评对象具有本表未涉及但易引发重新犯罪的因素，可以在备注栏注明。

测评人： 测评日期：