当代微创外科前沿和热点问题

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当代微创外科前沿和热点问题

嵇振岭

(东南大学附属中大医院普外科，东南大学微创外科研宄所，江苏南京210009)

嵇振岭，教授、主任医师，博士研究生导师，德国留学。

岗位任职：东南大学附属中大医院普外科主任、东南大学医学院外科学系副主任、东 南大学微创外科研究所所长。

名誉称号：国家级有突出贡献的中青年专家、国务院政府津贴获得者、江苏省医学领 军人才、江苏省临床重点专科学科带头人。

技术专长：擅长普外科微创外科手术，国际首创胆囊化学性切除术、经内镜胆囊息肉 切除术。

学术任职：中国医师协会疝与腹壁外科专业委员会常委；中国研究型医院学会微创专 业委员会委员；中国临床肿瘤学会（CSCO)理事会理事；中国医疗保健国际交流促进会: 胰腺疾病分会委员，胰腺病微创治疗学组委员；国际肝胆胰学会（IHPBA)及亚太肝胆胰

I I

学会（A-PHPBA)委员；国际内镜疝学会（IEHS)委员；美国胃肠与内镜外科医师学会（SAGES)委员；美国结直肠外 科医师学会（ASCRS)委员；国际大肠癌学会（ICRCC)发起委员会委员；江苏医学会外科学分会胆道外科学组组长；《中 华疝与腹壁外科杂志（电子版）》副主编；《中华胃食管反流杂志电子版》编委；《临床肿瘤学杂志》编委；《腹腔镜外 科杂志 J 编委 I Journal Clinics in Surgery- General Surgery 编委•, Journal of Biochemistry and Molecular Biology Research 编委等。

学术成果：先后发表论文180篇，其中SCI收录40篇，获得国家、省部级科技成果奖励10项，国家专利4项。

摘要：微创外科起源于80年代，从腹腔镜胆囊切除术开始，目前已逐步覆盖到外科学的各个三级专科。特别是 在本世纪以来，微创外科的发展日新月异，复杂腹腔镜外科手术、单孔腹腔镜手术、经自然腔道手术、机器人微 创手术、远程外科手术、3D成像及3D打印技术等，己经成为临床外科手术的发展方向。本文就当今微创外科的 前沿和热点问题进行简述。

关键词：微创外科；单孔腹腔镜手术；经自然腔道手术；机器人微创手术；远程外科手术、3D成像及3D打印技术 中图分类号：R61

文献标识码：A

文章编号：2095-8331(2016)03-001-06

The frontier and hot issues in minimally invasive suigeiy

JI Zhen-ling

(Department of General Surgery, Institute for Minimally Invasive Surgery, Zhongda Hospital, Southeast University

Medical School, Nanjing, Jiangsu 21009, China)

Abstract： The history of Minimally invasive surgery dating back to 80s, starting from the laparoscopic

cholecystectomy, has gradually covered every division of surgical departments. Especially in this century, the development of minimally invasive surgery is very fasting. Laparoscopic operations can be applied for large solid organs like liver, spleen or kidney. With a multiple channel trocar, Single-site laparoscopic surgery is also safely for abdominal operations. Since the development of therapeutic endoscope, Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) has been challenged operative attitudes. New type of surgical Robot has been utilized successfully. Tele-surgery or remote surgery has already performed between Atlantic Ocean in 2007. 3D imaging and 3D printing techniques are helpful to solid organ operation. Above mentioned techniques have become the direction of clinical surgery. In this paper, we will review the frontier and highlights in minimally invasive surgery. Keywords： Minimally Invasive Surgery; Single Port Laparoscopic Surgery; Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES); Robotic Surgery; Tele-Surgery; 3D Image and 3D Printing Techniques.

收稿日期：2016-09-06修回日期：2017-03-10 通信作者：稀振岭，E-mail: zljz@vip.sina.com

微创外科（minimally invasive surgery, MIS)在国际上 通常称为腹腔镜外科（laparoscopic srngeiy)或内镜外科

(endoscopic srngery)。严格意义上讲，微创外科是一种手

术技术，但是由于它涉及到许多新理念、新概念、新技术、 新材料、新能源等领域，因此，有时也可以看作一门综合性 的学科[1]。

微创外科起源于80年代，从腹腔镜胆囊切除术开始， 目前己逐步覆盖到外科学的各个三级专科[2]。特别是在本 世纪以来，微创外科的发展日新月异，复杂腹腔镜外科手 术、单孔腹腔镜手术、经自然腔道手术、机器人微创手术、 远程外科手术、3D成像及3D打印技术等，已经成为临床 外科手术的发展方向。本文就当今微创外科的前沿和热点 问题进行简述。1

复杂腹腔镜手术状况

目前，腹腔镜外科手术在临床各学科中已经相当普及。 就开展的技术项目而言，有2/3以上的传统外科手术被微 创外科取代。复杂的腹腔镜微创外科手术，例如，腹腔镜 结直肠切除术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜胰腺切除术、腹 腔镜胃食管切除术、腹腔镜疝修补术、腹腔镜减重手术等 已经相当成熟。我国的腹腔镜肝切除术、腹腔镜胃肠道手 术、腹腔镜疝修补术、腹腔镜胰腺切除术等在国际上具有 先进地位。就腹腔镜肝切除术而言，早在2004年，我们就 在国外期刊发表过相关论文[3]。截止2014年全世界报道的 腹腔镜切除术有5 388例'但不包括我国的数据。据统计 我国目前开展的腹腔镜肝切除术已经超过3 000例，技术上 涉及到腹腔镜局部肝切除和腹腔镜解剖性肝切除以及腹腔 镜肝再次手术。2014年我国专家还首次报道了腹腔镜下的

ALPPS手术[5]。为了规范我国的腹腔镜肝切除术的开展，

中华医学会肝脏外科学组出台了《腹腔镜肝脏切除手术操 作指南》[q。在腹腔镜胃手术方面，日本学者Kitano首先 报道腹腔镜胃癌根治术[7]。由于这种手术操作复杂、难度 较大，因此目前还没有普及。对于腹腔镜胃癌根治术而言， 早期胃癌很适合腹腔镜手术，但是对于进展期胃癌多数人 不认为腹腔镜手术具有优势[8]。随着腔镜技术的成熟、设 备及器械的更新，腹腔镜胃癌根治术在技术上、疗效上已 得到国内外大多数学者的认可。但在手术适应证、生存率、 生活质量等方面仍是探讨和争论的热点。腹腔镜结肠癌手 术早已得到美国NCCN指南的推荐p]。对于胰腺微创手术， 腹腔镜胰十二指肠切除术并未增加手术病死率，多数文献 报道微创胰十二指肠切除术是安全可行的™。近年来，有 应用腹腔镜技术治疗炎性肠病的报道™。这些成绩得益于 微创外科技术的普及和推广，也得益于许多大的微创外科 中心、微创外科专业学会、微创外科专业期刊等组织机构 的卓越工作。2

单孔腹腔镜手术的进展

随着微创外科的进一步发展，腹壁无疤痕手术（scarless

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surgery)成为新的研宄热点。单孔腹腔镜手术也称腹腔

镜内镜单切 口手术（laparoendoscpic single-site surgery,

LESS) [12]。单孔腹腔镜手术一般是经过脐孔置入多通道

套管的腹腔镜手术，也可以称为经脐入路内镜手术（trans

umbilical endoscopic surgery, TUES)或单切 口腹腔镜手术 (single incision laparoscopic surgery, SILS)等。经脐入路手

术的历史可以追溯到三十年前的小儿外科和妇产科，这一 使用多年的方法又重新受到重视™。LESS具有创伤小、减 少戳孔疝发生、切口美观、疼痛轻等特点，因此，这一技 术成为微创外科的热点之一。

目前，LESS手术最多的是胆囊切除术。在一篇荟萃研 宄中，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术相比传统腹腔镜手术术 后疼痛轻、恢复快[14]。从2008年到2012年，大量文献报 道了 LESS结肠切除术的可行性[15_18]。在肝胆胰手术方面， 2008年在美国Louisville召开的腹腔镜肝切除会议上，报道 经脐单孔腹腔镜肝切除手术是安全有效的[19]。此外，也有 人应用射频消融断肝然后在LESS下切除小肝癌的报道[2°]。 2010年我国蔡秀军报道了 1例经脐单孔腹腔镜肝切除术[21]。 2015年Han等人[22]通过回顾分析单孔腹腔镜脾切除术与 传统腹腔镜脾切除术的对照研宄，表明单孔腹腔镜脾切除 术是一种切实可行的方法。单孔腹腔镜胰尾切除术报道较 少，2010年Barbaros首次描述了经脐单孔腹腔镜行胰尾脾 切除的过程[23]。国内吴硕东[24]等人也陆续报道了 29例经 脐单孔腹腔镜胰尾切除术。

在实践过程，人们发现LESS同样具有人体工学器械 操作的三角原理问题。由于脐部作为一个交叉点，受脐部 套管通道的限制，不能同时使用多个器械，通道的设计成 为关键的问题。另外，直的或弯曲的器械通过脐部的套管 在腹腔内分离，外科医师需要改变双手交叉操作的习惯和 长时间学习适应。另外，LESS使用光学内镜的流线视觉也 需要和传统腹腔镜视觉相区别，纤维内镜可能更适合LESS 的照明。目前，国内外已经有一些经脐多通道套管上市， 但是这些套管或多或少还存在着漏气、使用不便等问题。 操作器械上，国内外均研发了可转向可弯曲的操作器械。

Olympus公司也研发了可弯曲转向的Endo-eye内镜。这些

器械基本能够胜任LESS在临床上的应用。总之，随着器械 的不断改进，技术的不断提高，在适当的病例中开展单孔 腹腔镜手术是一种安全而且理想的选择。由于单孔腹腔镜 手术符合外科操作原则和习惯，加之以脐为中心可以覆盖 全部腹腔脏器，与经自然腔道内镜手术相比具有广泛的手 术适应证，值得进一步探索。3

经自然腔道手术的发展

经自然腔道手术也称为NOTES,首先由Kalloo教授于 2004年提出[25]，其概念是通过人体的自然腔道，如胃肠道、 阴道、肛门或尿道等途径，借助内窥镜平台完成腹腔内手术。 2007年法国Marescaux最先在临床上报道了 NOTES经阴道 胆囊切除术[26]。这一成果毫无疑问已经载入了医学发展的 史册。目前，NOTES成功应用于临床的报道主要包括胆囊、

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阑尾、结肠、肝等腹内脏器疾病的手术切除[27]。Wilhelm 等在世界上首次报道经口底途径行甲状腺切除，这一术式 引起了内分泌外科医师的极大兴趣，同时也为微创甲状腺 外科开辟了全新的领域[28]。

即使NOTES取得了一些成功的手术，但是就目前而言 仍然存在困惑及困难。首先是自然腔道通道的选择和闭合。 经胃途径需要采用球囊扩张以建立黏膜下隧道。而应用 经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery,

TEM)技术建立的经直肠途径受到外科医师的喜好。有报道,

胃、直肠联合途径可更好的完成结肠切除术[M]。但是，经 阴道途径更容易消毒和闭合，被认为是安全有效的手术途 径。自然腔道的闭合是NOTES成功的关键，阴道和直®离 体表很近，可以直视下直接缝合。胃离体表开口远且组织 较厚，因此闭合困难。可脱离血管夹可以用于薄壁器官（如 结肠）的闭合，T-Tag、T-Fastner、NDOPlicator、G-Prox 系 统以及软性线性切割器（flexible linear stapler)均可用来对 胃等厚壁器官的闭合[3°_33]。有人提出隧道内镜外科手术的 概念，即通过黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 壁之间的空间进行内镜下手术治疗[34]。目前这一技术已 经在贲门失她缓症、消化道固有肌层来源的黏膜下肿瘤等 疾病的治疗中被广泛应用，且近期治疗效果也可以与外科 手术相媲美。然而，这种技术难度较大，各地开展水平参 差不齐，亟需建立规范，以降低并发症并提高疗效。近年 来，美国Apollo公司研发的内镜闭合系统可以在内镜下闭 合消化道的瘘口，解决了软质内镜下缝合结扎的世界性难 题，这一技术为NOTES的发展提供了有力的技术手段。操 作平台的局限和器械的单一也是限制NOTES发展的障碍。 内镜是NOTES的最简单的操作平台，为了适应复杂外科操 作的需求，相对固定的多通道内镜平台的开发和操作器械 的改进是NOTES研宄的另一主要任务。机器人技术应用于

NOTES获得了较好的效果[35]。但操作平台不是唯一的因

素，目前NOTES使用的大都是软质器械，而外科操作大都 需要硬质器械才能完成组织的切割、分离、结扎和缝合。 最新的研宄已经研发出具有力学反馈的NOTES模拟训练 系统（NOViSE, virtual natural orifice transluminal endoscopic

surgery simulator)

[36]。

虽然目前NOTES取得的进展令人鼓

舞，但是目前还没有见到随机对照试验的结果。我们相信 在内镜学家、外科医师的共同努力下，伴随内镜设备的技 术革新、体内微型机器人的应用，NOTES将成为微创外科 的下一个里程碑。4

机器人外科手术的进步

随着高新技术的发展，机器人外科成为微创外科的前 沿[37]。达芬奇（da Vinci)机器人无疑是最成功的商用手术 机器人的代表[38]。该系统于2000年7月通过了美国FDA 市场认证。达芬奇机器人由控制系统、机械臂系统、立体 成像系统等构成。机器人将医师的手术操作转化为数字信 息，传递给机器人的操作臂来完成手术。其中，3D视觉和 多维度的机械臂系统，突破了传统腹腔镜在视野与器械灵 活性方面的限制，同时消除了人手操作的抖动，将手术的

难度和精确提高到一个新的高度。2006年推出第二代产品， 机械手臂活动范围更大了，允许医师在不离开控制台的情 况下可以进行多图观察。2009年在第二代基础上增加了可 供双人操控的双操控台、达芬奇手术模拟训练器、术中荧 光显影技术、单孔手术设备、BK腔内专用超声辅助技术等 功能，进而推出了第三代产品Si。2014年第四代产品达芬 奇Xi诞生[39]。经过大幅改进的驱动结构使得机械臂移动范 围更灵活精准；数字内镜更加轻巧、3D成像更清晰；机械 手灵活度增加。这些改进无疑促进了机器人的广泛应用。 但是，机器人手术面临的最大挑战在于外科医师缺乏力学 触觉反馈。这是该系统需要改进的最主要方向[4°]。

目前，达芬奇手术系统被世界各国争相采用，截止到 2015年12月，Intuitive Surgical公司已销售达芬奇手术机 器人3 473台，其中美国2 344台，欧洲586台，日本215台。 中国运用手术机器人进行外科手术操作起步较晚。2004年 4月，深圳市人民医院引进了大陆第一台“宙斯”手术机器 人系统，并于当月完成了首例机器人胆囊切除术。2006年 12月，北京解放军总医院购入中国首台“达芬奇”手术机 器人，并分别于2007年1月和10月成功实施了中国首例“达 芬奇”机器人房间隔缺损修补术和前列腺癌根治术，从此 拉开了中国“达芬奇”机器人手术的帷幕。2015年底，我 国大陆共装机42台，共完成手术11 445例，其中，普外科 机器人手术3 021例，泌尿外科机器人手术5 332例。涵盖 普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、妇产科、五官 科等各学科多种手术术式，取得了瞩目的成就[41]。

中国在手术机器人的高技术领域也逐步跨入世界先进 行列。国家“863”计划资助项目一

“微创腹腔外科手术

机器人系统”，目前由哈尔滨工业大学机器人研宄所研制 成功，并通过国家“863”计划专家组的验收。国产微创腹 腔外科手术机器人系统具有中国自主知识产权，研宄人员 针对微创外科手术的多种术式，在手术机器人系统的机械 设计、主从控制算法、三维（3D)腹腔镜与系统集成等关 键技术上都进行了重要突破，并申请了多项国家发明专利。 达芬奇手术机器人是当今最先进的微创外科治疗平台，它 使外科手术的精度超越了人手的极限，对整个外科手术观 念来说是一次革命性的飞跃，更成为微创手术的精英领域。

但是，机器人外科的发展又将进入“蚁人，，外科时代[42]。 美国科幻大片《蚁人》所展示的科幻己经成为现实。体内 微型机器人将会是医学史上又一次历史性的突破和飞跃。 微型机器人不但可以弥补达芬奇机器人的缺陷，而且还会 拥有达芬奇机器人的所有优势，并且优势更加明显。无缆 游动微型机器人在管内游动时不对管壁造成创伤，以体液 为媒介可以到达体内任何部位，微型机器人在体内的移动 将会更加灵活和智能。届时，运用第四代外科技术“蚁人” 进行手术，外科医师做手术就像打游戏那样，坐在电脑前 通过键盘操控“主角” 一支队伍的微型机器人为患者进行 手术。有人描述了第四代外科手术的流程：以“蚁人” D2 胃癌根治术为例，外科医师在电脑上控制“蚁人”队伍通 过口腔-食管-胃通道到达胃部，然后从胃内壁在胃壁上打 开一个小孔，爬到胃壁外侧精准结扎血管和断軔带，然后

切断胃体（食管）和十二指肠，再通过口腔-食管通道将胃 体拉出体外，接着进入腹腔清扫胃周淋巴结、腹腔干淋巴 结和肝十二指肠韧带内淋巴结。5

远程外科手术的实现

2001年9月7日，人类历史上第一台远程遥控手术在 法国边境城市斯特拉斯堡实施。一位68岁的女性患者躺 在法国的手术台上，通过横跨大西洋海底的电缆，医师在 纽约通过头戴式虚拟监视系统远程遥控在法国的“宙斯” 手术机器人完成了腹腔镜胆囊切除手术。从此，远程外科 (telesurgery)成为现实[43]。

远程外科手术最早起源于美军的手术机器人研究项 目。从军事医学的角度来看，机器人手术技术最大的应用前 景是为处在不利环境中的军事人员提供医疗援救服务，如 战场、核/化/生危险环境、外太空等。这一系统先后经历 了格林远程外科系统（green telepresence surgery system)、 远程外科系统（telepresence surgery system, TES)、高灵敏 度外科手（enhanced dexterity surgicalhand)、微型腹腔镜 抓取器（miniature laparoscopic griper)、远程显微外科系统

(telepresence microsurgery system)

〇

最终 daWnci 系统可

以完成远程外科的有效性，该技术具有重要的军事意义。 远程外科系统还可以实时进行微创外科的远程教育，学习 者可通过网上的虚拟大学学习微创外科的理论知识、观摩 手术操作、进行手术训练、可实时得到专家的指导，并可 对手术能力进行评估。远程遥控手术才能真正做“世界尽 在掌握”。手术机器人及虚拟、远程技术的应用为微创外 科的发展翻开了新的篇章，这些技术的成熟最终会为患者 带来福音。可能在不远的将来，外科专家无论身处何处都 能及时的为需要帮助的患者供高质量的医疗服务[44]。

中国“863”计划专项资助的远程外科计划也获得了良 好的开端。数年前，延安市1名患者接受了由北京专家通 过互联网远程遥控机器人辅助实施的骨科和脑外科手术， 这表明中国在这一世界性高新技术领域有了一席之地。

当然，远程外科手术发展的最大障碍是信号传输过程 中无法克服的滞后，主刀医师操纵机械臂的传输信号与机 器人作出相应反应之间存在时间差，同时，医师看到反馈 电视画面再进行下一步操作时也深受此问题的困扰。随着远 程通讯速率的提高，相信在不远的将来必将克服这一难题。6 3D成像和3D打印技术的应用

信息技术在当代微创外科发展中具有重要的地位。微 创外科以内镜技术和成像技术为基础，必然涉及到对图像 的处理。近年来，电脑模拟（computer simulation)、虚拟 现实（virtual reality)、图像模型（modeller)、3D 图象等 无不在微创外科得到体现。三维可视化系统MI-3DVS的出 现，可快速将CT二维图像转化为3D可视化图像。3D可 视化、3D腹腔镜、3D打印、VR技术等为实现精准外科手 术的目标提供了可能[1]。2009年，《阿凡达》电影的上映 为人们带来了强烈的视觉冲击。3D腹腔镜和阿凡达电影一 样，最大优势是具有良好的景深感、空间定位和高清视野，

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从而为手术的精准操作提供可靠的保证，也减少了手术中 对组织结构的损伤。3D腹腔镜技术也缩短了腹腔镜手术的 学习曲线，3D腹腔镜技术在国内外得到了广泛的应用[45]。 由于3D腹腔镜操作时需要戴偏光眼镜，长期操作容易视觉 疲劳。因此，裸眼3D也就是Glassless 3D腹腔镜应运而生。 2015年，中国成功开展了世界上第一台裸眼3D腹腔镜肺 癌切除术[46]。

通过三维可视化，可清晰辨认肝肿瘤位置、肝脉管结构， 以及其立体空间关系。基于CT数据进行的三维可视化除了 能准确计算残肝体积，还能提供肝脉管结构与肝肿瘤的空间 关系，对于术前手术规划及指导实际手术都有重要的临床意 义[47]。

近年来，3D打印技术已经应用于医学领域，如头颈外 科、骨科、生物医药研宄等。3D打印实现了三维图像向实 体三维物理模型的跨越式转变。进行腹腔镜肝切除时，将 3D打印模型带入手术室与术中实时手术进行比对，通过调 整3D打印模型并置于最佳解剖位置，可为手术关键步骤提 供直观的实时导航，对关键部位快速识别和定位。2015年 1月复且大学附属中山医院心外科在国内首次将心脏3D技 术应用于心脏TAVI手术的术前规划，其后又在微创房颤消 融手术、主动脉瘤手术等病例中加以应用，均取得很好的 效果。在肝胆微创手术中，通过精确定位病灶并确定手术 切除平面，实时引导重要脉管的分离和肿瘤病灶的切除， 实现完整切除病灶和避免重要解剖结构的副损伤，从而提 高手术的根治性切除，降低手术风险。为实现精准外科手 术提供了可靠的措施[48]。7

结语

2016年3月4日，上海交通大学医学院附属瑞金医院 宣布“微创外科+”概念正式启动，同时以微创外科技术为 核心，对上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科进行 全面升级。这意味着微创外科领域将迎来一次全新转型， 将微创外科技术与多学科诊断整合，将微创外科服务向多 元化拓展，不仅进一步推动医师们在学科学术上的相互交 流，也将为患者带来更直接、更全面的诊断和治疗。“微 创外科PLUS”模式，即以微创外科技术为核心，微创+技术、 微创+手术术式、微创外科+设备研发、微创外科+培训、 微创外科+临床研宄等，整合相应的医疗资源，创建以患 者为中心的诊疗模式，将全面推动微创外科的进一步发展。 微创外科中的各种高新技术的应用，比如智能传感技术、 自动控制技术、立体成像技术、信息传输技术等必将为微 创外科注入新的动力。参考文献

[1]

嵇振岭.当代新技术革命对微创外科的影响[J].实用临床医药杂

志，2003, 7(5):387-389, 396.

[2]

Turner D, Semm K. The role of computers and robotics in endoscopic surgery[J]. Surg Technol Int, 2000, VIII:23-27.[3]

Ji ZL, Peng SY, Cai XJ,et al. A Laparoscopic multifunctional operative

手术杂志 2016 年第 1 卷第 3 期 The Surgery Vol.1 No.3 2016

device in laparoscopic hepatectomy[J]. Chirurgische Gastroenterologie, 2004,20(4): 308-312.[4]

Dagher I，Gayet B, Tzanis D, et al. International experience for laparoscopic major liver resection[J]. J Hq)atobiliary Pancreat Sci, 2014, 21(10):732-736.

[5] 蔡秀军，彭淑牖，虞洪，等.完全腹腔镜下行ALPPS治疗伴肝硬

化的原发性肝癌可行性临床探讨[J].中国实用外科杂志，2014, 34(7):637-640.

[6] 蔡秀军，刘荣.腹腔镜肝脏切除手术操作指南[J].中国实用外科杂

志，2010, 30(8):669-671.[7]

Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy [J]. Sui^Endosc, 1994,4{2):146-148.

[8] 曹科，汪灏，丁杰，等.腹腔镜冑癌根治术的应用现状及进展[J].

中华普外科手术学杂志（电子版)，2014, 8(4):357_359.

[9] 郑民华，马君俊.微创外科在结直肠肿瘤手术的新进展[J].中华结

直肠疾病电子杂志，2015, 4(5):460-464.

[10] Kendrick ML, Cusati D. Total laparoscopic pancreaticoduo-denectomy:

feasibility and outcome in a nearly experience[J]. Arch Surg, 2010,145(1): 19-23.

[11] Saverio SD, Vennix S, Birindell A, et al. Pushing the envelope:

laparoscopy and primary anastomosis are technically feasible in stable patients with Hinchey IV perforated acute diverticulitis and gross faeculent peritonitis[J]. Surg Endosc, 2016,30(12): 1-9.

[12] Lee JY, Kang DH, Chung JH, et al. Laparoendoscopic single site

surgery for benign urologic disease with a homemade single port device: design and tips for beginners [J]. Korean J Urol, 2012, 53(3): 165-170.

[13] Caaes D, Desai MM, Aron M, et al. Transumbilical single-port surgery:

evolution and current status[J]. European Urology, 2008, 54(5): 1030.[14] Geng L, Sun C, Bai J. Single incision versus conventional laparoscopic

cholecystectomy outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS One, 2013, 8(10):e76530.

[15] Cianchi F, Staderini F, Badii B. Single-incision laparoscopic surgery for

colorectal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(20): 6073-6080.[16] Makino T, Milsom JW, Lee SW. Feasibility and safety of single-

incision laparoscopic colectomy: a systematic re-view[J]. Ann Surg, 2012,255(4): 667-676.

[17] Fung AK, Aly EH. Systematic review of single-incision lapa- roscopic

colonic surgery[J]. Br J Surg, 2012,99:1353-1364.

[18] Diana M, D humane P, Cahill RA, et al. Minimal invasive single-site

surgery in colorectal procedures: Current state of the art[J], J Minim Access Surg, 2011,7(l):52-60.

[19] Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. World Consensus Conference on

Laparoscopic Surgery. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement[J]. Ann Surg, 2009, 250(5):825- 830.

[20] Weiss M, Mittermair C, Brunner E, etaL Inline radiofrequency pre-coagulation

sinqjlifies single-incision l^jaroscopic minor liver resection[J]. J Hq)atobiliaiy Pancreat Sd, 2015,22(12):831-836.

[21] Cai XJ,Zhu ZY, Liang X, et al. Single incision laparoscopic liver

resection:a case report[J]. Clin Me4 2010,123(18):2619-2620.

[22] Han ES, YouYK, Kim DG, et al. Clinical significance of single-

port laparoscopic splenectomy: comparison of single-port and multiportlaparoscopic procedure[J]. Ann Surg Treat Res, 2015,89(2):55-60.

[23] Barbaxos U, Sumer A, Demirel T,et al. Single incision laparoscopic

pancreas resection for pancreatic metastasis of renal cell carcinoma[J]. JSLS, 2010,14(4):566-570.

[24] Yao D, WuS, Tian Y, et al. Transumbilical single-incision laparoscopic

distal pancreatectomy: primary experience and review of the english literature[J].World J Surg, 2013,38(5):1196-1204.

[25] Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric

peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(1):114-117.

[26] Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et a 1, Surgery without scars:

report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Arch Surg, 2007,142(9):823-826.

[27] 张伟，赵国良.经自然腔道内镜手术及其在临床中的应用进展[J].

胃肠病学和肝病学杂志，2015, 24(3):364-366.

[28] Wilhelm T, Metzig A. Endoscopic minimaly invasive thyroidectomy:

first clinical experience[J]. Surg Endosc, 2010,24(7): 1757-1758.[29] Whiteford MH, Denk PM, Swanstrom LL. Feasibility of radical sigmoid

colectomy performed as natural orifice translume nal endoscopic surgery(NOTES)usmg transanal endoscopic microsurgery [J]. Surg Endosc, 2007,21(10):1870-1874.

[30] Raju GS, Bergstrom M, Swain P, et al. Randomized multicenter

controlled study of endoscopic and surgical closure of a 4cm gaping wide colon perforation in a porcine model[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65(5):AB128.

[31] Spom E, Miedema BW, Bachman SL ,et al. Endoscopic colotomy

closure after full thickness excision-Comparison of T-fastener versus multi-clip applier[J]. Endoscopy, 2008,40(7):589-594.

[32] McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Complete endoscopic closure of

gastrotomy after natural orifice translumenal endoscopic surgery using tiie NDO Plicator[J]. Surg Endosc, 2008,22:214-220.

[33] Swanstrom LL, Kozarek R, Pasricha PJ, et al. Development of a new

access device for transgastric surgery [J], J Gastrointest Surg, 2005, 9(8):1129-1137.

[34] Xu M D, Cai M Y, Zhou P H, et al. Submucosal tunneling endoscopic

resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer[J]. Gastrointest Endosc.2012,75(1):195-199.

[35] Whiteford MH, Swanstrom LL. Emerging technologies including

robotic and natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES) colorectal surgery[J]. J Surg Oncol, 2007,96(8):678-683.

下转第28页

• 28-手术杂志 2016 年第 1 卷第 3 期 The Surgery Vol.l No.3 2016

assisted spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy in Korea[J]. Yonsei Med J, 2011, 52(3):539-542.

[45] Chen S，Zhan Q，Chen JZ，et al. Robotic approach improves spleen­

preserving rate and shortens postoperative hospital stay of laparoscopic distal pancreatectomy: a matched cohort study[J]. Surg Endosc, 2015, 29(12):3507-3518.

[46] Daouadi M, Zureikat AH, Zenati MS, et al. Robot-assisted minimally

invasive distal pancreatectomy is superior to tiie laparoscopic technique[J]. Ann Surg, 2013,257(1): 128-132.

[47] 李学璐，朱丹丹，杨春明，等.微创胰十二指肠切除术新进展[J].

中国普通外科杂志，2015 , 24(3):402407.

[48] 嵇武.手术机器人胰十二指肠切除术[J].中国微创外科杂志，

2012, 12(7):580-583.

[49] Kendrick ML, Cusati D. Total laparoscopic pancreaticoduo-denectomy:

feasibility and outcome in an early experience[J]. Arch Surg, 2010, 145(l):19-23.

[50] 吴祥虎，朱峰，王敏，等.腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和

有效性研究[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2015, 8(1):8-11.[51] 金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用[J].中国医疗器械杂志，

2014, 39(1):47-49.

[52] Narula VK, Mikami DJ, Melvin W S. Robotic and laparoscopic

pancreaticoduodenectomy: a hybrid approach[J]. Pancreas, 2010, 39(2):160-164.

[53] Senthilnathan P, Gul SI, Gurumurthy SS, et al. Laparoscopic central

pancreatectomy: Our technique and long-tenn results in 14 patients[J]. J Minim Access Suig, 2015, 11(3):167-171.

[54] Shikano T, Nakao A, Kodera Y, et al. Middle pancreatectomy: safety and

long-term results[J]. Suigery, 2010,147(l):21-29.

[55] Bausch D, Keck T. Laparoscopic pancreatic resections[J]. Langenbecks

Arch Surg, 2013, 398(7):939-945.

[56] Song ICB, Kim SC, Hwang DW, et al. Enucleation for benign or low-

grade malignant lesions of the pancreas: Single-center experience with 65 consecutive patients[J]. Surgery, 2015,158(5): 1203-1210.

[57] Machado MA, Suijan RC, Epstein MG, et al. Laparoscopic central

pancreatectomy: a review of 51 cases[JQ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013,23(6):486^90.

[58] Falconi M, Zerbi A, Crippa S, et al. Parenchyma-preserving resections for

small noniunctioning pancreatic endocrine tumors[J]. Ann Surg Oncol, 2010,17(6):1621-1627.

[59] Iacono C, Verlato G, Ruzzenente A, et al. Systematic review of

central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy [J]. Br J Surg, 2013, 100(7):873-885.

[60] 朱江帆，黄志强.肝胆外科领域微创技术的现状与展望[J].肝胆胰

外科杂志，2004, 16(1):1-3.

[61] Hu HBC, Du XJ, Li A, et aL A minimally invasive management for abdominal

conqiaitment syndrome in severe acute pancreatitis[J]. Pak J Med Sd, 2013, 29(l):231-233.

[62] Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or

open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 362(16):1491-1502.

[63] Tu Y, Jiao H, Tan X, et al. Laparotomy versus retroperitoneal laparoscopy

in debridement and drainage of retroperitoneal infected necrosis in severe acute pancreatitis[J]. Surg Endosc, 2013,27(ll):4217-4223.

[64] 曹月敏.浅谈微创外科新概念[J].中国微创外科杂志，2002,

2(zl):37_38.

[65] 江伟春.微创外科的现状分析与展望[J].中医药管理杂志，2015,

23(7):167-168.

[66] Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Surgery witiiout scars:

report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Arch Surg, 2007,142(9):823-826,discussion 826-827.

[67] 郑民华，张卓.腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价

[J].中国实用外科杂志，2009, 29(1):33-34.

上接第5页

[36] Korzeniowskil P, Barrowl A, Sodergren MS, et al. OViSE: a

virtual natural orifice transluminal endoscopic surgery simulator[J]. International Journal of Computer Assisted Radiology & Surgery, 2016:11(12):2303-2315

[37] Ghezzi TL, Corleta OC. 30 Years of robotic surgery[J]. World Journal

of Surgery, 2016:1-8.

[38] 秦笃烈.世界上第一个第一个外科—

达芬奇手术机器人系统

intervention^]. Robotics and Computer-Integrated Manufacturing, 2016,41:127-144.

[43] Marescaux X Gagner M. Transatlantic robot-assisted telesurgery [ J].

Nature, 2001,413:379-380.

[44] Marescaux J, Smith MEC, Folscher D, et al. Telerobotic laparoscopic

cholecystectomy: initial clinical experience with 25 patients [J]. AnnSurg, 2001,234(l):l-7.

[45] 项楠，方驰华，范应方，等.三维可视化技术联合3D腹腔镜在肝

胆外科的应用[J].中华消化外科杂志，2014, 13(4):306-309.

[46] May Li. The world's first radical resection for lung cancer using

glasses-free 3D thoracoscope was completed in Guangzhou [J]. Journal of Thoracic Disease, 2015,7(9):E384.

[47] 方驰华，冯石坚，范应方，等.三维可视化技术在评估残肝体积

及指导肝切除中的应用研究[J].肝胆外科杂志，2012, 20(2):95- 98.

[48] 方驰华，项楠.数字化微创技术在肝胆管结石诊治中的应用价值

[J].中国实用外科杂志，2016, 36(3):272-277.

达芬奇机器人手术系统引起外科技术革命[J].中国科技信息， 2001(14):46-48.

[39] 张乔治.达芬奇手术机器人系统及其应用[J].医疗装备，2016，

29(9):197-198.

[40] Pugin F, Bucher P, Morel P. History of robotic surgery From AESOP

®and ZEUS® to Da Vinci ®[J], J Vise Surg，2011，148(5s):e3-e8.

[41] 金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用[J].中国医疗器械杂志，

2014, v38(l):47-49.

[42]

Huda MN, Yu H, Cang S. Robots for minimally invasive diagnosis and