分部工程验收质量结论核备(定)报送表

桂水质分部核备（定） 号

工 程 名 称广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段项 目 法 人那坡县水利局设 计 单 位广西百色水利电力设计院单位工程名称广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段分部工程名称堤基开挖及处理工程及堤身工程验 收 日 期序 号1234567年 月 日核 备 （定） 资 料 名 称 分部工程验收鉴定书 分部工程施工质量评定表 分部工程质量检测资料 单元工程施工质量评定资料 质量缺陷备案表 质量事故资料 其他份 数2 份 2 份 2 份 2 份 / 份 / 份 / 份 监 理 单 位施 工 单 位广西德新工程管理咨询有限公司广西恒源建筑工程有限公司 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 项目法人技术负责人：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 受 理 人： 监督机构（盖章）： 受理时间： 年 月 日填表说明：

1、该表由项目法人在分部工程验收结束10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。 2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。 3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。