医师考核表格

医师定期考核表（简易程序）

考核周期:第四年度 姓名 学历 工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业情况 在职/返聘 医 师 行 为 记 录 良好 性别 毕业学校 执业经历 出生年月 参加工作时间 取得时间 取得时间 年 执业范围 相片 受到的表彰、奖励 行为 完成的指令性任务 记录 取得的科研技术成果 不良 行为 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 记录 发生医疗事故情况 本人签名： 年 月 日 医师申请 执业机构评定意见:同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 简易程序 考核理由 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考 核 意

工 作 成 完成工作数量：合格□ 不合格□ 完成工作质量:合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况:合格□ 不合格□ 1

见 绩 评 定 职业 道德 评定 个 人 述 职 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 本人签名: 年 月 日 执业机构评定意见：同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考核结论：合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 备注 注：1。在选定的□内打“∨”。

2。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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附件2

医师定期考核表（一般程序)

考核周期:第四周期 姓名 学历 工作单位 医师资格证书编码 执业证书编 码 性别 出生年月 间 取得时间 取得时间 年 执业范围 相片 毕业学校 参加工作时执业情况 在职/返聘 执业经历 受到的表彰、良好 奖励 医 师 行 为 记 录 行为 完成的指记录 令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊不良 疗规范受到行行为 政处罚、处分记录 情况 发生医疗事故情况 3

工 完成工作数量：合格□ 不合格□ 作 完成工作质量：合格□ 不合格□ 成 完成指令性工作情况:合格□ 不合格□ 绩 执业机构评定意见:合格□ 不合格□ 评 定 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考 核 意 见 执业机构盖章 年 月 日 职业 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 道德 评定 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □其他形式 结论:合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结论:合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 业 务 水 平 测 评 考核结果 备注 注:1。在选定的□内打“∨\".

2。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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附件3

中医医院(含中西医结合医院、民族医医院） 中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)

考核周期：第四期 姓名 学历 工作单位 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 性别 毕业学校 参加工作时间 取得 时间 取得时间 级别 执业范围 出生年月 □执业医师 □执业助理医师 1．中医特色指标考核 辨证论治优良率 合格□ 不合格□ 中成药辨证使用率 合格□ 不合格□ 考 核 工 中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格□ 不合格□ 非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格□ 不意 作 合格□ 见 成 2．中医病历质量考核 合格□ 不合格□ 考 绩 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 核 评 意 定 见 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 5

中医诊疗行为规范考核 合格□ 不合格□ 职中医言语仪表规范考核 合格□ 不合格□ 业 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 道德 评定 考 核 意 见 考 核 业 意 务 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 1。继续教育考核 合格□ 不合格□ 2。法律法规考核 合格□ 不合格□ 3。基础知识考核 中医基础理论考核 合格□ 不合格□ 经典理论考核 合格□ 不合格□ 常用方剂考核 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 中医诊疗考核 合格□ 不合格□ 见 水 平 4。中医非药物疗法考核 测 基本技术考核 合格□ 不合格□ 评 专科技术考核 合格□ 不合格□ 5。医学人文考核 合格□ 不合格□ 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核 结果 备注 考核结论：合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 注：1.在选定的□内打“∨\"。

2。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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附件4

医师考核结果复核申请表 姓名： 性别: 年龄： 职称： 医 师 基 本 信 息 科室： 专业: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码： 作出不合格结论的考核机构： 考核机构作出不合格结论的现由： 申 请 理 由 申请理由： 申请人: 年 月 日 复 核 意 见 复核结论： 复核机构： 年 月 日 7

附件5

提前考核申请表 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 年龄： 职称： 科室： 专业： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 其他事项: 申 请 理 由 申请理由： 考核周期： 年 月到 年 月。 申请人: 年 月 日 审 核 意 见 复核机构（章） 年 月 日 复核机构（章) 年 月 日 8

附件6

医 师 定 期 考 核 结 果 登 记 表

医师所在机构： 考核周期：第四周期 姓名 资格证书号码 执业证书号码 考 核 情 况 考核 良好行为记录 不良行为记录 工作成绩 职业道德 业务水平 结论 注:1、此表1式2份，医师所在机构、市县区管理区卫生局各1份，同时发送电子版，请医师注册所在机构及时公示并通知到被考核医师本人。

考核机构（盖): 年 月 日

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附件7

医师定期考核结果通知书

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你单位呈报的 名医师（助业医师）第四周期的考核结果为：合格的 名，不合格 名（具体见医师定期考核结果表)。如对考核结果有异议的,请在2015年2月30日前向本机构或永州市卫生局申请复核。

特此通知

考核机构（章） 年 月 日

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