危险化学品企业安全生产标准化三级企业
评审申请表
申请企业
联 系 人
联系电话
申请日期
***安全生产监督管理局制
填写说明
1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。 2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址； 3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；
4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；
5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；
6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；
7、“主要化学品名称、用途及数量”栏，“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“用途”应按照企业类型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”，属于经营企业的填写“销售”，属于储存企业的填写“储存”，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；
8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。
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一、企业基本信息
企业名称 企业地址 □ 国有 □ 集体 □ 股份制 □ 私营 企业性质 □ 中外合资 □其他 固定资产 员工总数 法 定 代表人 人 万元 专职安全管理人员 电 话 年营业收入 人 注册安全 工程师 传 真 万元 人 企业类型: □ 生产 □ 使用 □ 经营 □ 储存 所属行业: □氯碱 □合成氨 □农药 □涂料 □工业气体 □储存（经营） □加油站 □其他 申请情况：□ 初次申请 □ 换证申请 （原证书号： 级别： 有效期至： ） 如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称： 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）： 名 称 地 址 联系人及电话 主要业务活动描述 3
企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓 名 所在部门 职务 企业负责安全生产标准化工作的责任部门 如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家： 主要化学品名称、用途及数量(可另附页)： 名 称 用途（产品/原料/中间产品、年产（用、销、储存） 销售、储存） 量/（吨） 备注 4
二、有关情况说明
近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况： 可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务： 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 有无特殊危险区域或限制的情况： 5
三、其它信息、文件
企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? □ 是 □ 否 企业安全生产标准化工作情况简介 企业自评得分： 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 企业所在县（市、区）安监局意见 年 月 日 （盖章）
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