商户信息调查表

商户信息调查表

商户基本信息 商户名称（营业执照注册名）： 注册登记号： 注册地址： 法人代表： 联系电话： 注册资本： 基本账户开户行： 税务登记号： 营业地址： 联系人： 传真号码： 开业时间： 账号： 商户交易类型：□ 实地交易 □ 网上交易 □ 电购 □ 邮购 □ 其他 商户付款方式：□ 预付款 □ 钱货两清 □ 分期付款 □ 赊购 商户性质：□ 国营 □ 集体 □ 私营 □ 合资 □ 股份制 □ 其他 商户经营信息 营业用地性质：□ 自有 □ 租用 营业用地面积： 经营地段： □ 商业区 □ 工业区 □ 住宅区 经营区域： □ 城区 □ 郊区 □ 边远地区 营业时间： 经营范围：主业： 副业： 前一年营业额： 预计月平均银行卡营业额（人民币）： 预计每张签购单平均交易额（人民币）： 商户收单经验信息 是否有内卡收单经验：□ 有 □ 无 开始收单日期： 收单银行： 员工人数： 分支机构：范围： 数量： 前一年利润： 是否有外卡收单经验：□ 有 □ 无 开始收单日期： 收单银行： 受理卡种： 收银员卡片受理业务知识和操作技能： □ 经验丰富，受卡设备操作熟练 □ 有一定受理经验，能完成基本操作 □ 无任何受理经验，不会使用受卡设备 商户道德信用 商户以前是否被收单银行或其他本行收单分行拒绝：□ 是 □ 否 商户是否有卷入法律诉讼：□ 是 □ 否 商户负责人（法人代表或高层管理者）是否有卷入法律诉讼：□ 是 □ 否 商户被执法部门的处罚记录（如工商、税务、环保等）： 商户与银行往来记录： 负债额： 信用额： 信用期： 是否有债务逾期：□ 是 □ 否 商户负责人（法人代表）信用状况： 是否被列入中国银联或其他卡组织的不良持卡人名单：□ 是 □ 否 是否有债务逾期：□ 是 □ 否

商户申请信息 是否开通外卡收单：□ 是 □ 否 申请POS数量 台 清算手续费率： POS类型：□ 固定 □ 移动 不良商户审核情况（由分行个人业务部门填写） 商户是否被列入中国银联或其他卡组织的可疑商户名单：□ 是 □ 否 商户账户信息 结算账号 过渡账号 账户开通情况 □ 已开通 □ 未开通 开户日期 经办人 营业室主管签字： （支行业务章） 支行客户经理对商户评估： 签字： 联系电话： 年 月 日 支行个人业务部意见： 支行个人业务部负责人签字： 年 月 日 支行意见： 支行负责人签字： 年 月 日 个人业务部审核意见： □ 优质商户。 □ 一般商户，风险较低。 □ 一般商户，有一定风险，需要对其业务有所监控。 □ 高风险等级商户，暂不考虑发展 商户初审员签字： 年 月 日 主管负责人签字： 年 月 日 本行商户编码 银联商户编码 资料设置操作员 资料设置复核员 POS编码 （终端号） 商户类别码 （MCC码） 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注： 年 月 日 装机