上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
委托代理人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
被上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
上诉人因_________________纠纷一案，不服___________于__________年_____月_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。上诉请求：_________________(包括要求全部或部分撤销、变更原判决)。
事实和理由：_________________(应全面陈述对第一审人民在认定事实和适用法律上的不当或错误，以及程序违法方面的问题，提出所依据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据)。
此致
___________人民
上诉人： _________________
_________________ 年_________________月_________________日
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