兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： 性别： 年龄：
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代理人姓名： 性别： 年龄：
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委托人签名： 时间： 年 月 日 时 分 代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分
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