尊敬的学院领导、老师：
我因到__________________________________________________单位进行顶岗实习，需请假离校。请假时间从_____年___月___日至_____年___月___日。在请假期间我将自觉遵守国家的法律法规及校规校纪，注意人身安全，并按时完成请假阶段的教学科目。在请假期间安全责任自负。
此致
敬礼
请假人：
时间：X年XX月XX日
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