(自然人)
委托人：，男，*年*月出生，**市**乡**村人。联系电话：。
受托人：，男，，*年*月出生，**市**乡**村人。联系电话：。
委托人因判决一案，特委托作为其代理人。
受托人代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
年 月 日
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