姓名：
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职业及工作单位：
与本案当事人关系：
我作为本案的证人(或者鉴定人)，保证向法庭如实提供证言(或者说明鉴定结论)。如有意作伪证或者隐匿证据(或者作虚假鉴定)，愿负法律责任。
(签名)
年 月 日
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