申请人:______________
工作单位:_________________
住址:_________________
电话:_________________
被申请人:_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
电话:_________________
业务人员:_________________
仲裁请求:_________________
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用,合计_______________元具体如下:_________________
此致
________________委员会
申诉人:_________________
_________年____月____日
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