致__________：
我，________(姓名等)，就我所购买的_____________公司普通股票的_____________一笔利益在此声明：
根据州股票发行免税规定，我有资格购买这些股票，原因为：
我是公司的经理、高级管理中发起人，或我在公司任职，职责和权力几乎等同公司的负责。
我过去与公司、公司的一个或多个经理、高级管理或负责人员有过个人或业务关系，其性质和期限使我了解了与我有关系的个人(包括公司)的名声、业务能力以及商务和金融的总状况。
鉴于我在业务和/或金融领域的经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。
我符合《法规全书》第10篇第260，102，13(E)条和第260，102，13(G)条所规定的有关投资、资本净值或个人所得的一个要件要求，还符合该篇第260，102，13(E)(1)-(3)条附加要件中的一条规定。
鉴于在此被我指定作为我购买股票业务顾问的___所具有的业务和/或金融经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。
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